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广州铁路医保就医指南

2015.07.06
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导言:

 

一、普通门诊:

广铁医保没有门诊统筹,所有普通门(急)诊发生的医疗费用均只能从个人帐户上扣除,统筹基金不能报销记帐

 

二、铁路医保门慢:

1、病种:(1)糖尿病;(2)高血压病;(3)冠心病;(4)帕金森病;(5)类风湿性关节炎;(6)系统性红斑狼疮;(7)精神分裂症。

2、支付比例:属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费,由基本医疗保险统筹基金按60%的比例支付。

3、指定慢性病的门诊专科药费,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每月100 元,患多种慢性病的参保人,最多可选择其中两种指定慢性病享受相应的门诊医疗待遇(含“门诊特殊疾病”),当月有效,跨月不滚存、不累计。

 

三、铁路医保门特:

铁路医保参保人每年7月1日开始需重新办理新一年度铁路医保门诊特定项目(门特)的申请,如有需要者请到门诊挂号收费处铁路专窗办理。

(一)广州铁路医保门特病种和检查、治疗项目:

1、特殊病种:(1)高血压病;(2)糖尿病;(3)肝硬化;(4)不需住院治疗的精神分裂症;(5)肺心病;(6)风心病(心功能三级);(7)慢性再生障碍性贫血;(8)浸润型肺结核;(9)多发性骨髓瘤;(10)重症肌无力;(11)多发性硬化;(12)肝豆状核变;(13)系统性硬皮病;(14) 癌症康复期。

2、特殊治疗:(1)恶性肿瘤的化疗;(2)肾透析治疗;(3)肾移植术后抗排异治疗。

3、特殊检查:(1)CT;(2)ECT;(3)核磁共振。

(二)申办流程:

铁路医保参保人专科就诊     主诊医师填写《门诊特定项目证明书》,副主任以上医师签名,并附带疾病证明材料复印件(例如出院小结、CT报告等)      客户中心审核盖章      门诊挂号收费处网上申请。

(三)证明材料:

需提供病人相关诊断的证明材料,例如出院小结、CT结果等,并要求主诊医师进行核实,证明材料复印件交门诊挂号收费处存档备查。门诊挂号收费处在进行网上申请前需复核上述证明材料,并将打印后的《门诊特定项目申请单》与上述材料复印件装订归档,按照病人的编号顺序做好存档工作,以方便检查。

 

四、住院待遇:

1、安装各种人造器官和体内置放材料(如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等),个人先自付比例30%。

2、离休等人员医用内置材料自付比例:离休人员、“老工人”当次住院使用人工器官和体内放置材料所发生的费用,2.5 万元以内(含2.5 万元),列入离休人员医疗保障费中支付;2.5 万元以上部分,个人自付20%。

 

五、起付标准:

1、在职人员住院、门诊特定项目统筹基金起付标准:1600元/次(或年)。

2、退休人员住院统筹基金起付标准:定点三级医院:1000 元。

3、退休人员门诊特定项目起付标准(急诊留院观察、家庭病床、特殊病种):1000 元;非广州地区的定点医院:700 元。特殊检查无需起付标准。

 

 

(备注:本指引摘录自广州铁路医保中心相关政策规定进行编印,如与铁路医保中心解释不一致,以铁路医保中心解释为准,如出台新的规定,即按最新规定。)

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