医保(城镇职工)政策知多少

2015.07.06
0

导言:

 

尊敬的广州市医疗保险参保人:

为了您熟悉广州市医疗保险相关政策规定,现摘录部分内容提供给您,请认真阅读!

 

一、住院医疗待遇

1、床位费标准:普通病房37元/床天、监护室70元/床天、层流病房280元/床天、急诊留观10元/床天;

2、起付标准:是指医疗保险基金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。在职职工1600元、退休人员1120元;

3、基本医疗费用共付段:是指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用。在职职工:基金支付比例80%、个人支付比例20%;退休人员:基金支付比例86%、个人支付比例14%。

4、住院总医疗费用中个人应负担的费用

  (1)起付标准及以下的费用;

  (2)基本医疗费用共付段中应由个人按比例支付的费用;

  (3)基本医疗保险“三个目录”范围外的费用,包括乙类先自付费用、自费项目费用及超标准的床位费用;

  (4)超过年度基金最高支付限额部分的费用。

 

二、普通门(急)诊医疗待遇

1、在职职工、退休人员办理门诊转诊后在我院享受55%统筹记账,未办理门诊转诊享受45%统筹记账。每人每月最高支付限额300元。当月有效、不滚存、不累计。尚未选择“小点”的新办理参保人无法在我院选点享受待遇,社保年度结束前原已经选“大点”可享受待遇到当年社保年度结束。

2、参保人在患病住院治疗期间,不能同时享受普通门诊统筹待遇。

3、参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分,普通门诊统筹金不再重复支付。

 

三、门诊特定项目待遇

1、我院可申请病种:急诊留观、恶性肿瘤化疗、尿毒症血透、尿毒症腹透、慢性再生障碍性贫血治疗,肾移植术后抗排异治疗、血友病治疗、重型β地中海贫血治疗、慢性丙型肝炎治疗、慢性乙型肝炎治疗等。

2、急诊留观起付标准按在职人员在三级医院住院起付标准确定(在职:1600元、退休:1120元),每一社保年度计算一次。

3、急诊留观转住院的,其基本医疗费用合并到住院医疗费中,按相应的住院起付标准支付。

4、除急诊留观外其他门诊特定项目不设起付标准。

 

四、门诊慢性病待遇

1、我院可申请病种:高血压病、冠心病、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、帕金森病、阿尔茨海默氏病、癫痫、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)。

2、支付比例:基本医疗保险统筹基金按本市社区卫生服务机构(在二、三级医疗机构本部设置的除外)及指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的标准支付(我院按65%)。

3、标准:医保基金对参保人门诊相应专科药费的最高支付限额为:职工医保参保人每病种每人每月150元。医保基金每月最高支付限额标准当月有效、不滚存、不累计。

4、患有多种指定慢性病的参保人,最多选择其中三个病种享受相应的门诊待遇。

 

五、医保“三个目录”

1、使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品,个人先自付费用比例为5%。

2、使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目,个人先自付费用比例为:治疗项目10%;检查项目15%;可单独收费的一次性医用材料10%;安装各种人造器官和体内置放材料20%。

 

六、重大疾病医疗标准待遇

参保人发生的基本医疗费用,年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后,由重大疾病医疗补助金按下列标准支付:

1、住院及门诊特定项目基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按95%的标准支付。

2、指定慢性病门诊基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付。

3、在一个年度内,重大疾病医疗补助金累计支付参保人住院及门诊特定项目基本医疗费用和指定慢性病门诊基本医疗费用的最高限额为15万元。

 

七、补充医疗保险待遇

参保人因病住院或门诊特定项目治疗发生 基本医疗费用中(不含医保“三个目录”规定应由个人先自付部分费用),属于基本医疗保险基金最高支付限额以下所对应的个人自付部分医疗费用,在一个年度内,累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。

 

八、基金不予支付的情形

1、自杀、自残的(精神病除外);

2、斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的;

3、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分;

4、未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的;

5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;

6、属于工伤保险或者生育保险支付范围的;

7、按有关规定不予支付的情形。

 

九、就医须知

1、参保人到社保定点医院就医,须出示有效的医疗保险凭证、有效身份证件等。

2、在出示有效的医疗保险凭证前,就医所发生的医疗费用全部由参保人自行承担。

3、急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示有效医疗保险凭证的,参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。

4、医保卡遗失或重制期间,以挂失证明或重置卡回执替代医保卡。

5、参保人应当在本市定点医疗机构中,选择指定医疗机构作为其门(急)诊就医的选定医疗机构(简称“门诊选定医院”)。办理选点手续后,在门诊选定医院门诊就医,可以享受普通门诊统筹待遇。

如有疑问请前往我院门诊大厅“客户服务中心”医保咨询处询问,或致电我院医保科咨询:020-81292495;或登陆我院网站:www.gy3y.com浏览医保相关网页,或广州医保管理网站(www.gzyb.net)查询。

 

 

特别声明:1、本医保政策知多少摘自广州市相关医保政策及管理规定,可能存在不全或缺漏,应以广州市医保局相关医保政策规定及解释为准;2、广州市如出台新政策请参照最新政策。

首页 | 网站地图 | 友情链接 | 联系我们 | 意见反馈

Copyright © 2016 广州医科大学附属第三医院       粤ICP备14035431号-1

地址:广州市荔湾区多宝路63号      邮 编:510150      技术支持:39健康网

新浪微博
微信服务号
微信订阅号

粤公网安备 44010302000168号